Complémentaires santé : comment lire et interpréter les tableaux de garanties ?

Le tableau de garanties comporte les remboursements prévus par votre contrat de mutuelle. Il est très dense et souvent complexe à comprendre. Pourtant, il est essentiel de savoir lire le tableau de garanties pour bien évaluer le niveau des remboursements et les éventuels restes à charges. On vous aide à y voir plus clair.

À quoi ressemble le tableau des garanties ?

Il comporte obligatoirement cinq rubriques qui couvrent les principaux actes et soins médicaux :

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  • Soins courants,
  • Hospitalisation,
  • Aides auditives,
  • Optique.

Dans chaque rubrique, on retrouve des sous-rubriques qui sont aussi obligatoires. Il arrive fréquemment que le tableau de garanties comporte des rubriques comme Prévention, Médecines douces ou Cure thermale.

Comment se présentent les remboursements de la mutuelle ?

Le tableau de garanties donne le niveau de remboursement de chaque soin. Il peut s’exprimer sous différentes formes.

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Un pourcentage de BRSS ou du ticket modérateur

La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) est déterminée entre les professionnels de la santé et la Sécurité sociale. Il est appliqué à cette base de la Sécurité sociale un taux de remboursement souvent inférieur à 100 %. Le ticket modérateur, c’est la différence entre la somme remboursée par la Sécurité sociale et le montant de la BRSS.

Un pourcentage du plafond de la Sécurité sociale

Le plafond permet de calculer le montant de diverses prestations sociales. Il est fixé chaque année : le plafond de la Sécurité sociale s’élève à 3 864 euros en 2024. Un remboursement à 10 % du PMSS signifie que les frais sont remboursés jusqu’à 398,60 euros. N’hésitez pas à utiliser cet outil en ligne pour comparer les complémentaires santé et trouver les meilleures offres.

Un remboursement en forfait et en frais réels

Le forfait est un montant qui vous est alloué pour le remboursement d’une prestation de santé sur une période donnée. Par exemple, votre mutuelle peut vous proposer un forfait de 50 euros annuellement pour l’ostéopathie. Ainsi, lorsque vous dépensez 70 euros par an chez le spécialiste, vous payez seulement 20 euros. La Sécurité sociale ne prend pas en charge ce type de consultation.

Le remboursement en frais réels indique que votre mutuelle vous remboursera la totalité de votre reste à charge une fois que l’indemnisation de la Securiyé sociale a été faite. L’assuré n’a donc rien à payer. Cela vous avantage beaucoup si vous avez de grosses dépenses de santé.

À noter : une mutuelle en remboursement à frais réels des cotisations plus élevées que la moyenne. Vous devez alors faire des calculs pour déterminer si ce ratio cotisations / remboursements vous avantage.

Remboursement en mix « euros-pourcentages »

Dans un premier temps, l’assuré est indemnisé en fonction du pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ensuite, dans un second temps, on ajoute un forfait annuel en euros à ce remboursement s’il n’est pas suffisant pour indemniser la totalité de la dépense.

Comprendre le tableau de garanties

Tableau de garanties : quels sont les points d’attention ?

Au moment de prendre connaissance du tableau de garanties d’une complémentaire santé, il est essentiel de prêter attention à certains éléments.

Les plafonds de garanties

Le montant de leur remboursement est indiqué dans le tableau de garanties. Par exemple, pour la BRSS est de 200 %. Cela signifie que la mutuelle ne vous indemnisera pas au-delà de ce montant même si votre ticket modérateur est important. Il faut alors s’assurer que le remboursement annoncé reste cohérent avec le montant moyen des frais de santé.

Les exclusions de garanties

Comme c’est le cas dans tous les contrats d’assurance, les mutuelles peuvent refuser de prendre en charge certaines dépenses. Alors, vérifiez bien les exclusions de garanties de votre contrat de complémentaire santé.

Les délais de carence

Le délai de carence ou temps d’attente signifie que certaines garanties ne seront pas immédiatement effectives après la souscription. Même si l’assuré paie ses cotisations, il devra parfois patienter plusieurs mois avant d’obtenir un remboursement pour certaines garanties. Le plus souvent, les délais de carence s’appliquent aux postes de santé impliquant des dépenses lourdes comme l’hospitalisation, les soins dentaires ou les soins auditifs.

Assurez-vous que ces temps d’attente ne soient pas trop longs. En outre, vérifiez les conditions générales et particulières du contrat de complémentaire santé. Certaines informations ne figurant pas dans le tableau de garanties peuvent s’y trouver.

Comparez les offres de complémentaires santé

Maintenant que vous maîtrisez le fonctionnement d’un tableau de garanties, vous pouvez sonder correctement le marché pour trouver la meilleure offre. Utiliser un comparateur de mutuelles vous permet d’obtenir plusieurs devis. Pour tirer votre épingle du jeu, vous devez être capable d’estimer le montant de vos remboursements. Après avoir trouvé l’offre adaptée à vos besoins, vous devez comparer les tarifs pour trouver une mutuelle moins chère avec une couverture solide.

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